1-Un paciente conflictivo. ( Historia extraída del archivo de MPS)
El
señor M. de 55 años, residente hasta ese momento en el extranjero,
consulta al médico de su zona por un dolor en la espalda que venía
sufriendo desde hacía 10 años sin notar mejoría.
Pronto se hizo conocer en el consultorio por su conducta agresiva, contestataria y grosera con el personal.En
los meses que duró su tratamiento demandaba permanentemente
certificaciones para faltar al trabajo, e insistía que se le debía
proporcionar una silla especial en su trabajo para aliviar sus dolores
Varias
veces consultó por dolor en la nuca, rigidez y pérdida de fuerzas en
los miembros superiores.La conducta hostil del paciente hacía que el
examen clínico fuera difícil y el médico trataba de reducir el tiempo de
la consulta a lo mas breve posible.El examen neurológico se realizó de
manera completa solo una vez, en la primera consulta y fue interpretado
como normal y a pesar de los síntomas referidos no volvió a ser
realizado.
En una consulta posterior el paciente refiere pesadez
en el brazo y en la región cervical. Una radiografía de columna
cervical muestra algunas alteraciones degenerativas relacionadas con su
edad por lo que es referido a reumatólogo.
Mientras
esperaba ser visto por este especialista sufre una caída por lo que es
trasladado al hospital donde se comprueba que el paciente está
tetrapléjico. Se encontró que esto se debía a un absceso tuberculoso del
cuello, que había destruído C4 , con pus en el espacio epidural.
Requirió prolongado tratamiento y quedó tetrapléjico con la subsiguiente
necesidad de requerir atención permanente.El caso no pudio ser defendido ya que la opinión de los expertos fue
concluyente respecto a que el paciente no había sido examinado
concienzudamente a pesar de varias consultas.El caso se cerró con el
pago de una fuerte indemnización.
Puntos de interés
- El
manejo de pacientes difíciles puede ser muy complicado y en casos como
este tener consecuencias muy serias.A pesar de las emociones negativas
provocadas por un paciente agresivo es importante mantener una actitud
profesional y buscar la patología subyacente. - Es indefendible la negligencia en acciones básicas como el examen físico y la evaluación de la sintomatología.
- Las
situaciones conflictivas con los pacientes representan una
significativa causa de stress en el médico y pueden determinar la
ruptura de la relación terapéutica.Puede ser útil el entrenamiento en
talleres destinados a proveer habilidades de comunicación enfocadas en
el paciente difícil - Se
estima que un tercio de la población mundial está infectado con TBC
latente, y si bien hace años era excepcional en países industrializados
ha aumentado su frecuencia sobre todo en comunidades étnicas
provenientes de países donde es mas frecuente y en pacientes con HIV,.
2-Tan amigos (Historia extraída de los archivos de MPS)
El Sr. A. de 56 años, fumador intenso mantenía una excelente amistad con el Dr B. desde sus años escolares.
Asmático
de larga data consultaba al Dr B. cada vez que tenía una exacerbación
sobre todo en los meses de invierno.las consultas se mantenían en un
tono informal dad la relación de amistad y el Dr B. no llevaba una
historia clínica muy detallada, limitándose a anotar la fecha y la
indicación de bronco dilatadores
de larga data consultaba al Dr B. cada vez que tenía una exacerbación
sobre todo en los meses de invierno.las consultas se mantenían en un
tono informal dad la relación de amistad y el Dr B. no llevaba una
historia clínica muy detallada, limitándose a anotar la fecha y la
indicación de bronco dilatadores
.El
Sr A comenzó a sufrir de dolores en la espalda que no mejoraban con
analgésicos y que requierieron el ingreso al hospital. Una TC realizada
durante su internación reveló la existencia de linfoadenomegalias
mediastinales y lesiones pulmonares.Una broncoscopia con biopsia
confirmó el diagnóstico de carcinoma bronquial y estudios posteriores
encontraron metástasis en la columna torácica y lumbar.
Sr A comenzó a sufrir de dolores en la espalda que no mejoraban con
analgésicos y que requierieron el ingreso al hospital. Una TC realizada
durante su internación reveló la existencia de linfoadenomegalias
mediastinales y lesiones pulmonares.Una broncoscopia con biopsia
confirmó el diagnóstico de carcinoma bronquial y estudios posteriores
encontraron metástasis en la columna torácica y lumbar.
El
deterioro del paciente fue muy rápido, con acelerada pérdida de peso y
severa disnea y falleció pocas semanas después del ingreso.
deterioro del paciente fue muy rápido, con acelerada pérdida de peso y
severa disnea y falleció pocas semanas después del ingreso.
.Su
viuda entabló una demanda contra el Dr.B. alegando que se habría
debido investigar mas precozmente los problemas respiratorios y el
deterioro físico de su esposo-Si bien el Dr B. sostenía que el estado
general estaba conservado durante sus consultas no había dejado
constancia de ello en su historia clínica.Habían sido consultas
informales con mínimas anotaciones. lo que fue duramente criticado por
los expertos.Afortunadamente para el Dr .B, en la historia clínica del
hospital se consignaba que el deterioro físico y la disnea habían
comenzado en el ingreso.
viuda entabló una demanda contra el Dr.B. alegando que se habría
debido investigar mas precozmente los problemas respiratorios y el
deterioro físico de su esposo-Si bien el Dr B. sostenía que el estado
general estaba conservado durante sus consultas no había dejado
constancia de ello en su historia clínica.Habían sido consultas
informales con mínimas anotaciones. lo que fue duramente criticado por
los expertos.Afortunadamente para el Dr .B, en la historia clínica del
hospital se consignaba que el deterioro físico y la disnea habían
comenzado en el ingreso.
El
caso se cerró con el pago de una pequeña indemnización ya que se
entendió que el tumor era de una naturaleza tan agresiva que un
diagnóstico mas temprano no hubiere cambiado el pronóstico .
caso se cerró con el pago de una pequeña indemnización ya que se
entendió que el tumor era de una naturaleza tan agresiva que un
diagnóstico mas temprano no hubiere cambiado el pronóstico .
Puntos de interés
- La única y
mejor defensa de un médico radica en la calidad de la historia
clínica.En este caso en particular el reclamo de la viuda respecto a la
evolución de los síntomas solo pudo ser demostrada por la historia de
otros técnicos del hospital - Siempre
que sea posible se cebe evitar tratar a personas con las que se tiene
una estrecha relación porque es fácil asumir lo que el paciente
experimenta y no hacer preguntas pertinentes.La pérdida de la
objetividad suele estar presente cuando se trata de amigos o familiares.
3-Mi error. (anécdota referida por el Dr Roger Neighbour, Presidente del Royal College of General Practitioners en la publicación Medical Error)
Recuerdo
un error que cometí hace muchos años cuando atendí a un paciente, un
hombre de unos 40 años que había sufrido un accidente callejero y que
consultaba por dolor en el tobillo. Ya había sido visto por el médico policial quien aparentemente no había encontrado ninguna lesión.
un error que cometí hace muchos años cuando atendí a un paciente, un
hombre de unos 40 años que había sufrido un accidente callejero y que
consultaba por dolor en el tobillo. Ya había sido visto por el médico policial quien aparentemente no había encontrado ninguna lesión.
En
el examen no encontré ningún elemento importante excepto un discreto
edema.me comentó que trabajaba como editor y resultó que conocía a mi
editor por lo que entramos en una conversación muy agradable acerca de que pequeño es el mundo y lo despedí con algunos consejos sobre como cuidar su esguince.
el examen no encontré ningún elemento importante excepto un discreto
edema.me comentó que trabajaba como editor y resultó que conocía a mi
editor por lo que entramos en una conversación muy agradable acerca de que pequeño es el mundo y lo despedí con algunos consejos sobre como cuidar su esguince.
Unos
días más tarde el paciente consultó en emergencia porque el dolor
aumentaba y allí se le hizo una RX que mostraba fractura del peroné.
días más tarde el paciente consultó en emergencia porque el dolor
aumentaba y allí se le hizo una RX que mostraba fractura del peroné.
Le presenté mis disculpas pero el lógicamente decidió seguir su tratamiento con otro colega.
Ser
amable con el paciente no debio haberme impedido solicitar la
radiografía…me preocupó mas la conversación social que cumplir con mi
obligación…
amable con el paciente no debio haberme impedido solicitar la
radiografía…me preocupó mas la conversación social que cumplir con mi
obligación…
Pat Croskerry ha dedicado la mayor parte de sus investigaciones como psicólogo y como médico al análisis del error diagnóstico.
Diferencia lo que denomina CDR(Cognitive Disposition to Respond) de las ADR (Affective Dispositions to Respond)
En estas últimas se reconoce la influencia del estado afectivo en el control cognitivo y la toma de las decisiones clínicas.
Uno de los
factores más importantes es el sesgo afectivo que provoca el paciente (
contratransferencia), sea por sus características personales como por
las del propio médico.
factores más importantes es el sesgo afectivo que provoca el paciente (
contratransferencia), sea por sus características personales como por
las del propio médico.
Como es un tema que merece mas espacio…lo continuaremos en el próximo blog..
- El sesgo afectivo en la consulta
http://noticierodiario.com.ar/el-sesgo-afectivo-en-la-consulta/
